Airbus A380 van Qantas vliegt twee dagen met vergeten lamp in vleugel

Tijdens twee vluchten bevond zich ongemerkt een achtergelaten werklamp in de vleugel van een Airbus A380 van Qantas, zonder dat iemand deze blijkbaar opmerkte.

Ondanks meerdere controles en inspecties werd het voorwerp niet gevonden, waardoor het enorme passagiersvliegtuig opnieuw de lucht in werd gestuurd met de lamp nog altijd aan boord.

Een Airbus A380 is zo groot dat technici bij bepaalde vormen van onderhoud helemaal in de vleugels van het vliegtuig kunnen kruipen, waar de werkomstandigheden allesbehalve aangenaam zijn. De ruimte is krap, het is er donker en de temperatuur kan snel oplopen wanneer technici langere tijd in de afgesloten ruimtes aan het werk zijn.

Het was onder precies zulke omstandigheden dat twee technici van Qantas op 7 januari in Sydney in de linkervleugel van een A380 aan het werk waren. Nadat hun werkzaamheden waren afgerond, kropen ze weer naar buiten en werd het vliegtuig klaargemaakt om terug te keren naar de normale dienstregeling.

Na de werkzaamheden bleef er echter een ongeveer 33 centimeter hoge werklamp in de vleugel achter, zonder dat deze tijdens de daaropvolgende controles werd ontdekt. De Airbus A380 met registratie VH-OQK werd daarom vrijgegeven voor reguliere vluchten en vertrok diezelfde middag al als vlucht QF7 vanuit Sydney richting Dallas Fort Worth.

Niemand was de werklamp opgevallen

Derfra gik turen tilbage mod Australien, og først to dage senere, efter at det firemotorede fly havde gennemført de to langdistanceflyvninger, blev lampen fundet på det sted inde i vingen, hvor teknikerne havde efterladt den.

Hoe het zover kon komen, heeft de Australische onderzoeksraad ATSB onderzocht. Het nu gepubliceerde eindrapport toont dat het niet één enkele fout was die ertoe leidde dat de A380 met de lamp in de vleugel opsteeg.

Veeleer faalden meerdere controles die juist zo’n geval hadden moeten voorkomen. Het toestel was in de ochtend van 7 januari vanuit Los Angeles in Sydney aangekomen, met 485 passagiers en 26 bemanningsleden aan boord.

Omdat het vliegtuig meerdere uren aan de grond zou blijven, plande de maatschappij verschillende kleinere onderhoudswerkzaamheden in, waaronder de vervanging van een temperatuursensor.

Twee technici moesten via een opening aan de onderzijde in de linkervleugel klimmen. Een van hen had vooraf gereedschap uit de centrale uitgifte gehaald, waaronder ook de accugevoede werklamp.

In de vleugel zette een van de medewerkers de lamp op om de werkruimte te verlichten. Nadat de sensor was vervangen, schakelde de tweede technicus hem uit en verliet de vleugel, maar de lamp bleef achter.

Artikel gaat verder onder de afbeelding.

In het inwendige van de vleugel was het nauw, slecht verlicht en warm. In Sydney steeg de buitentemperatuur die ochtend naar 30 graden en daar kwam restwarmte uit leidingen in de vleugel bij.

De werkdag verliep bovendien niet volgens plan. Toen de technici vervolgens de airconditioning wilden testen, liet het hulpaggregaat zich aanvankelijk niet starten, wat voor een verdere vertraging van zo’n 30 minuten zorgde, tegelijk drong het vluchtschema.

Na de geslaagde test keerde de technicus nog eenmaal terug in de vleugel en voerde met een zaklamp de voorgeschreven controle op vreemde voorwerpen uit. Uitgerekend de werklamp zag hij daarbij niet.

Fout had kunnen worden voorkomen

De onderzoekers noemen meerdere factoren. De lamp was uitgeschakeld, de ruimte slecht verlicht en de overwegend zwarte kleur maakte hem moeilijker herkenbaar, ook de hitte kan ertoe hebben geleid dat er minder tijd aan de afsluitende controle werd besteed.

Toch had de fout nog kunnen opvallen, de lamp was voor aanvang officieel uitgegeven en in het onderhoudssysteem geregistreerd. Vóór de vrijgave kon de verantwoordelijke technicus een rapport over niet-teruggebrachte gereedschappen oproepen.

Die procedure kende hij en gebruikte hij normaal ook, maar deze dag deed hij het niet. Gevolgen voor het vliegtuig had het meevliegen niet en de lamp veroorzaakte volgens de onderzoekers geen schade.

Het ATSB wijst er niettemin op dat achtergelaten voorwerpen in het algemeen een aanzienlijk gevaar kunnen vormen. Qantas heeft na het voorval een verplichte extra controle ingevoerd, waarbij vóór afsluiting van het onderhoud moet worden bevestigd dat alle gereedschappen weer aanwezig zijn.