Vliegtuig met 68 mensen aan boord schoot door het einde van de landingsbaan omdat de piloot gewend was zachte landingen te maken

Een onderzoek naar een ernstig luchtvaartincident op Guernsey heeft uitgewezen dat de wens van de gezagvoerder om een bijzonder zachte landing te maken uiteindelijk leidde tot het uitrollen van het vliegtuig voorbij het einde van de landingsbaan.

Het rapport van de Britse Air Accidents Investigation Branch (AAIB) werd op 2 juli gepubliceerd en geeft een gedetailleerd beeld van de gebeurtenissen die zich op 23 april 2024 afspeelden.

Het incident vond plaats op Guernsey Airport toen een De Havilland DHC-8-400 van Luxwing namens Aurigny Air Services de lijndienst uitvoerde vanuit Londen Gatwick. Het toestel met registratie 9H-LWB vervoerde 63 passagiers en vijf bemanningsleden.

De landing verliep aanvankelijk normaal maar eindigde met een baanuitloop nadat het vliegtuig ongeveer dertig meter voorbij het einde van baan 27 op een zachte ondergrond tot stilstand kwam. Niemand raakte gewond en het toestel liep geen zichtbare schade op.

Beslissing gezagvoerder heeft grote gevolgen

Uit de vluchtgegevens en camerabeelden bleek dat het vliegtuig veel langer boven de baan bleef zweven dan gebruikelijk. Gedurende ongeveer tien seconden vloog het toestel op minder dan drie meter hoogte boven het asfalt zonder daadwerkelijk te landen.

Daardoor werd bijna de helft van de beschikbare landingsbaan afgelegd voordat de wielen de grond raakten, volgens de onderzoekers probeerde de gezagvoerder bewust een zo comfortabel mogelijke landing uit te voeren. Die keuze had echter grote gevolgen.

Omdat het vliegtuig pas ver voorbij de normale landingszone neerkwam bleef er onvoldoende baanlengte over om het toestel met een normale remprocedure veilig tot stilstand te brengen.

Daar kwam bij dat de maximale remkracht pas laat werd toegepast waardoor een baanuitloop niet meer kon worden voorkomen. In het onderzoeksrapport schrijft de AAIB dat de baanuitloop het gevolg was van een landing die te ver voorbij de aangewezen landingszone plaatsvond.

Artikel gaat verder onder de afbeelding.

Daardoor was de resterende afstand onvoldoende om het vliegtuig met de gebruikelijke remkracht veilig te laten stoppen. De latere inzet van maximale remkracht kon het incident uiteindelijk niet meer voorkomen.

Naast de directe oorzaak wijst het rapport ook op tekortkomingen binnen de veiligheidsprocedures van de betrokken luchtvaartmaatschappij. De onderzoekers stellen dat gegevens uit het Flight Data Monitoring-systeem eerder hadden kunnen aantonen dat de gezagvoerder vaker laat landde.

Die informatie was al beschikbaar maar werd niet tijdig geanalyseerd. Een actievere controle van de vluchtgegevens had het terugkerende patroon kunnen blootleggen waardoor corrigerende maatregelen mogelijk eerder waren genomen.

Naar aanleiding van het incident hebben zowel de exploitant als de eigenaar van het vliegtuig hun systemen aangepast. Welke maatregelen precies zijn genomen is niet volledig bekendgemaakt maar de wijzigingen zijn bedoeld om soortgelijke situaties in de toekomst te voorkomen.

Veiligheid hoort voor comfort te gaan

Het voorval laat een belangrijk uitgangspunt binnen de luchtvaart zien. Een zachte landing wordt vaak gezien als comfortabel voor passagiers en geldt voor veel mensen als een teken van vakmanschap.

Toch is een nauwkeurige landing binnen de voorgeschreven landingszone veel belangrijker dan het zo soepel mogelijk neerzetten van het toestel. Piloten worden getraind om prioriteit te geven aan veiligheid en niet aan comfort wanneer die twee met elkaar in conflict komen.

Voor luchthavens met relatief korte start- en landingsbanen zoals Guernsey is dat extra belangrijk. Daar is de veiligheidsmarge kleiner dan op grote internationale luchthavens met veel langere banen.

Een kleine afwijking tijdens de landing kan daardoor sneller leiden tot een gevaarlijke situatie. Het onderzoek laat zien dat een ogenschijnlijk comfortabele landing juist risico’s met zich mee kan brengen wanneer de basisprocedures niet strikt worden gevolgd.